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青春期多囊卵巢综合征诊治共识

时间:2017-05-22 16:52 浏览:


       多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的妇科内分泌疾病,临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外,PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加,严重危害了广大女性的身心健康和生活质量。

  PCOS确切发病机制尚不清楚,可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。目前认为,对PCOS的诊断应从青春期开始。关于青春期PCOS发病率的研究甚少,根据2003年鹿特丹诊断标准,国外青春期PCOS发病率为8.3%~9.13%,国内约为5.74%。

  由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性,使其诊断标准难以统一,目前国际上常用的诊断标准包括美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)标准、欧洲人类生殖及胚胎学会(European Society of HumanReproduction& Embryology,ESHRE)和美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)制定的鹿特丹(Rotterdam)标准、高雄激素学会(Androgen ExcessSociety,AES)的标准、中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会(AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists,AACE)的诊治指南。而对于青春期女性的PCOS,目前国内外尚无公认的统一诊断标准,且治疗方案的选择也不尽相同。

  青春期PCOS的诊断

  目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。

  一、青春期PCOS主要临床特征

  1.月经改变:青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的,但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵,持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。

  2.高雄:患有PCOS的青少年常有多毛症和(或)开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示,初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分(F-G评分)、睾酮(T)、游离睾酮(FT)和游离雄激素指数(free androgen index,FAI)都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定[5]。对于青春期少女,痤疮非常普遍,并且可能只是一过性现象,而青春期脂溢性皮炎的研究较少,因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切,但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。

  3.超声下卵巢的形态特征:正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢(PCO)区别在于:前者卵泡数量6~10个,直径4~10 mm,卵巢基质回声正常,总体积较小;青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡,间质回声增强及体积增大(>10 cm3)。经阴道(有性生活史者)或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。

       二、青春期PCOS的诊断标准

  综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年SultanC & Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据,专家组推荐:

  对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标,包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大(>10 cm3);同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因(包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等)、其他引起排卵障碍的疾病(如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经,以及甲状腺功能异常)。

  对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群(例如肥胖、多毛症、月经不调),但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断;即使暂时不符合青春期PCOS诊断,但对相关的临床表现如肥胖(参照WHO提出的亚太地区标准,体重指数BMI ≥25 kg/m2)、多毛症和月经不调也应予以治疗。

  值得提出的是,针对青春期PCOS的起病特点,初潮2~3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素,应进行PCOS的相关筛查:①家族史:PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖;②青春期前肥胖;③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量;④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现;⑤月经初潮提早;⑥超重或肥胖,尤其是腹型肥胖;⑦持续无排卵;⑧高雄激素血症;⑨代谢综合征(MS);⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症,包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。

  筛查内容包括:①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现(中重度多毛;持续存在的痤疮);②是否有排卵障碍(初潮后2年及以上,月经周期持续短于21 d或超过45 d;③15岁或乳房发育后2~3年是否仍无月经来潮。

  青春期PCOS的治疗

  主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗,并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素,但不常规促排卵治疗。

  一、调整生活方式

  此为一线治疗方法,尤其对于超重(BMI 23~24.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥25 kg/m2)的青春期PCOS患者。调整生活方式,包括饮食控制、运动、行为训练和减重。

  雄激素过多导致腹部脂肪沉积,从而加剧胰岛素抵抗,过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌,形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此,改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环,改善PCOS的代谢并发症,同时也能减少雄激素的过多分泌。

  但减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常生长发育为原则。

  二、调整月经周期

  月经稀发在青春期PCOS患者中最常见,需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。

  1.周期性使用孕激素:青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足,子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生,应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体,但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。

  此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10~14 d。

  2.短效口服避孕药(combined oral contraceptives,COC):适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。

  青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱,应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度,应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。

  3.雌/孕激素序贯治疗:适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重,使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌/孕激素序贯治疗。

  三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗

  抗雄激素治疗一般需要3~6月,治疗多毛症至少在6个月以上有效。

  1.短效口服避孕药:低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先,COC通过负反馈调节,抑制内源性促性腺激素分泌;其次,COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成;第三,COC增加血浆性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG) 水平,因而降低血中游离雄激素水平;最后,COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。

  建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育≥Tanner IV 级),亦可选用COC治疗。具体药物用法请参照相关内容。

  2.螺内酯:为一种最常用的雄激素受体拮抗剂,主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成,在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200 mg,推荐剂量为100 mg/d,至少使用6月见效。

  螺内酯是一种安全的抗雄激素药物,但在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等,也可导致高钾血症,需定期复查血钾。

  3.氟他胺和非那雄胺:氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物,为 5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5 mg/d能安全有效治疗多毛症,但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性,用药有效性和安全性仍存在质疑。

  4.地塞米松:主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平,建议定期复查雄激素,及时减量与停药。

  5.物理治疗:青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担,加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点(一般需要6个月以上),患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。

  主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂,均可有效改善外观,且并不会加重多毛症状。此外,激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。

  四、高胰岛素血症的治疗

  二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂,对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量,同时降低较高的雄激素水平。常规用法为500mg,2~3次/d,治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状,该类症状为剂量依赖性,可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。

  噻唑烷二酮类为POCS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂,包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮,但在青春期PCOS的应用较少,有待于进一步研究。

  五、社会心理因素的调整

  青春期女性具有特殊的社会心理特点,多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响,一些患者会出现焦虑和抑郁,应关注青春期PCOS的心理健康,必要时给予积极治疗及专科处理。

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